A negativa de tratamento por parte das operadoras de saúde é uma das condutas mais graves e delicadas no âmbito do Direito à Saúde Suplementar.

Quando o usuário se depara com a recusa de uma cirurgia, exame, órtese/prótese ou medicamento de alto custo, ele enfrenta não apenas um obstáculo contratual, mas uma ameaça direta ao seu direito fundamental à vida e à saúde.

Embora as operadoras utilizem argumentos técnicos e comerciais, o ordenamento jurídico brasileiro estabelece limites rígidos para proteger o paciente contra práticas abusivas.

As Principais Justificativas das Operadoras e os Limites Legais

Geralmente, as negativas de cobertura amparam-se em cláusulas de exclusão ou restrição inseridas nos contratos de adesão. As principais teses defensivas das empresas de saúde e a forma como a lei e os tribunais as rebatem são:

Ausência no Rol de Procedimentos da ANS

As operadoras rotineiramente negam medicamentos e terapias modernas sob o argumento de que o procedimento não consta expressamente no rol básico da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).